El estallido de quejas sobre prácticas dudosas por parte de las aseguradoras de salud, estimulado por el horrible asesinato del director ejecutivo de UnitedHealthcare, Brian Thompson, ha pasado por alto las importantes raíces del poder de las aseguradoras. La influencia de la industria le fue conferida por los empleadores y el gobierno en un intento de contrarrestar décadas de abusos financieros y clínicos por parte de médicos y hospitales.
He profundizado en la historia de la atención sanitaria y también he pasado décadas como consultor y activista, y es frustrante cómo la forma en que muchas (aunque no todas) las aseguradoras han ejercido su poder ha dejado a los pacientes todavía desprotegidos. Sin embargo, además de centrarnos en las iniquidades de las aseguradoras, también debemos llevar a los médicos y hospitales a la sala de examen.
Como dijo sin rodeos el difunto arzobispo de Chicago, Joseph Cardinal Bernardin: dijo a los delegados de la Asociación Médica Estadounidense En una reunión celebrada en 1995, los médicos “deben aceptar una parte importante de la responsabilidad de dónde se encuentran hoy”.
Algunos grupos conservadores creen que restringir los pagos a terceros y restaurar la relación económica directa entre pacientes y médicos curará los males de la atención médica en Estados Unidos. Sin embargo, en la década de 1950, cuando relativamente pocos estadounidenses tenían seguro médico, lo que en realidad ocurrió fue muy diferente.
Sin la supervisión de las aseguradoras o del gobierno, la libertad de los proveedores generó amigdalectomías en cadena, una alta tasa de histerectomías innecesarias y suficientes otros ultrajes que una revista popular sugirió que “algunos médicos deberían estar en la cárcel”. La insatisfacción pública con los honorarios de los médicos se reflejó en una Caricatura de 1959 en The New Yorker que muestra a un médico de mediana edad haciendo una visita a domicilio a una matrona anciana. Mientras ella mira desde su cama, el médico abre su bolso negro y salen fajos de billetes. “¡Bah! Agarré la bolsa equivocada”, exclama el médico.
Medicare entró en vigor en 1966, cuando el gobierno federal permitió a los médicos cobrar lo que consideraran “razonable” y controlarse ellos mismos. En cinco años, una audiencia en el Senado destacó a los “proveedores de servicios de salud despiadados”, como el médico general que facturó a Medicare 58.000 dólares por visitas domiciliarias a 49 pacientes. Por otra parte, un informe de la Cámara concluyó que el gobierno estaba pagando 2,4 millones de cirugías innecesarias al año.
El aumento vertiginoso del uso hospitalario estuvo acompañado de un aumento de los precios. Como me dijo años después un ex ejecutivo de un hospital sin fines de lucro, dado que “no había límite de reembolso”, dio instrucciones a su equipo para “aumentar la tasa lo más alto que podamos”.
Fue entonces cuando los empleadores y el gobierno, desesperados por eliminar los excesos de un sistema que carecía de controles y contrapesos efectivos, recurrieron a las aseguradoras de salud y otros intermediarios no sólo para pagar las facturas, sino también para revisar la idoneidad de la atención y los costos. Con el tiempo, ese poder de revisión ha aumentado constantemente. Para entender por qué, aquí hay una muestra de titulares del New York Times que resaltan cómo la evidencia repetida en la literatura médica sobre el uso excesivo de un costoso procedimiento quirúrgico no logró que los médicos y hospitales lo detuvieran.
El artículo de 2024 señala que la cirugía a corazón abierto sigue siendo “el procedimiento cardíaco más común”.
No todas las aseguradoras de salud son iguales, como tampoco todos los médicos y hospitales. Hay gigantescas empresas públicas y organizaciones sin fines de lucro locales, nacionales y regionales. Con distintos grados de éxito, en ocasiones todos han logrado controlar los costos y mejorar la calidad de la atención. Pero el impacto positivo de la industria debe sopesarse con los costos humanos y financieros de lo que las encuestas clínicas informan es un aumento constante de “demoras y negaciones”.
Tanto los médicos como los pacientes se han enfurecido por el tipo de insensibilidad que El usuario X Ryan Solsten recientemente descrito en una publicación que ha recibido más de 5 millones de visitas. Solsten dice que mientras estaba sentado con su padre en el hospital después de una cirugía para reparar una válvula cardíaca, el “médico de su padre entró y dijo que su compañía de seguros intentó negarle atención ayer, ella les dijo que era demasiado tarde, que ya estaba en cirugía”.
Experiencias similares no son infrecuentes. En una encuesta de 2023 por el Fondo de la Commonwealthaproximadamente una sexta parte de los encuestados dijeron que una aseguradora había negado la cobertura de la atención recomendada por un médico y, en casi la mitad de esos casos, la salud del individuo había empeorado como resultado.
Mientras críticas a las aseguradoras públicas Como se ha señalado especialmente, no es necesario tener fines de lucro para tener fines de lucro. Los precios de los hospitales estadounidenses son los más altos del mundo y una reciente Investigación de KFF Health News Se encontró que cientos de hospitales demandaban a los pacientes o amenazaban su calificación crediticia si no podían pagar. Entre quienes tomaron medidas agresivas se encontraban “sistemas universitarios públicos, instituciones académicas líderes, pequeños hospitales comunitarios, cadenas con fines de lucro y sistemas católicos sin fines de lucro”.
Una noticia de salud de KFF separada examen de codificación del médico descubrió que los procedimientos menores, como extraer una astilla o tratar una verruga, se facturan cada vez más como una “cirugía” que cuesta cientos de dólares. Las aseguradoras de salud, dijo un experto, “deberían revisar” las facturas falsas, pero las pequeñas cantidades les dan pocos incentivos para hacerlo.
No hay simples villanos o héroes en la atención sanitaria estadounidense, y eso nos incluye a nosotros, el público, un tema para otro momento. Pero por ahora, la cuestión apremiante es cómo frenar las prácticas poco saludables que dañan a millones de estadounidenses.
El paso más importante es la transparencia. La información sobre los precios de los proveedores está empezando a estar disponible gracias a los mandatos regulatorios, pero la información de calidad es lamentablemente escasa y habitualmente tiene un par de años o más. Sin embargo, la verdadera crisis de confianza se centra en las aseguradoras de salud. Calmar la ira, a menudo justificada, requiere mucha más divulgación pública, no las mismas relaciones públicas de siempre.
Por ejemplo, las aseguradoras no sólo podrían proporcionar datos sobre la tasa de denegaciones de reclamaciones, sino que también podrían establecer estándares industriales estrictos para la rapidez de respuesta y la claridad con el detalle adecuado tanto para los miembros como para los médicos cuando se produce una denegación. Y si una gran parte de su misión es la protección financiera, deben ser tan minuciosos a la hora de proteger los bolsillos de los miembros de cargos injustificados de los proveedores como lo son a la hora de proteger sus propios ingresos.
en un declaración Según The Washington Post, AHIP, la asociación nacional de aseguradoras de salud, afirmó que “los planes están funcionando para proteger a los pacientes del impacto total del aumento de los costos y al mismo tiempo conectarlos con una atención segura, basada en evidencia y coordinada”.
Sin duda, eso es lo que se supone que deben hacer. Ahora sería el momento de demostrar que lo hacen.
Michael Millenson, ex reportero del Chicago Tribune, es el autor de “Exigir excelencia médica: médicos y responsabilidad en la era de la información” y presidente de Asesores de Calidad en Salud.
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